טופס הסכמה מדעת ומרצון
הסרת נגע / שומה / יבלת / כלי דם עורי
אני הח"מ, שם מטופל: _____________תאריך לידה: __________ ת.ז: ___________
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר אכי פרידמן /או מי מטעמו על הסרה של נגע באזור _______בשיטה______ (להלן "הטיפול העיקרי").
הסרת נגע בעור או ברקמה התת עורית נעשית לצורך אבחנה, טיפול, שיפור מראה אסתטי או נוחות. הנגעים יכולים להיות שפירים או בעלי תכונות טרום ממאירות ו/או ממאירות. בחירת השיטה להסרת הנגע תלויה בגודל הנגע, צורת בסיסו, מראהו ומיקומו בגוף, ובאם קיים חשד לממאירות. בכל מקרה של הסרת נגע עשויה להיווצר צלקת. הובהר לי והבנתי כי כאשר מתבצעת הסרה אסתטית של נגע עורי שאינו חשוד ע״י לייזר לא נעשית בדיקה פתולוגית.
השיטות המקובלות להסרת נגע הן: כריתה כירורגית, צריבה במחט חשמלית, צריבה בלייזר או הקפאה בחנקן נוזלי. השיטה להסרת הנגע נבחרת בהתאם לסוג הנגע ולהתוויות המקובלות.
במקרים של כריתה כירורגית עם תפירה הוצאת התפרים מתבצעת בד"כ כשבועיים לאחר הפעולה בהתאם לאזור הכריתה. במקרים בהם לא מתבצע שיחזור (תפירה) של שולי הכריתה, נותר פצע הניתוח פתוח לריפוי משני שנמשך, בדרך כלל, מספר שבועות. צורת הצלקת הנותרת תלויה באזור בו בוצעה הכריתה, מבנה העור והתגובה לריפוי פצעים של כל חולה.
הסרת הנגע מתבצעת, בדרך כלל, בהרדמה מקומית או בהרדמה אזורית. ידוע לי / לא ידוע לי על רגישות כלשהי לחומרי הרדמה.
פרט:________________
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על תופעות הלוואי לאחר הטיפול העיקרי, לרבות: אודם, נפיחות, כאב ואי נוחות. הובהר לי שבכל מקרה תיוותר צלקת באזור ממנו הוסר הנגע. כמו כן הוסברו לי הסיבוכים האפשריים במהלך הטיפול העיקרי ולאחריו לרבות: דימום מקומי, זיהום מקומי, פתיחת התפרים, אי קליטת המתלה או השתל, צלקות בולטות, שינויים בפיגמנטציה ופגיעה בעצבים פריפריים. סיבוכים אלה אינם שכיחים.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על התוצאות המקוות, דהיינו, הסרת הנגע בשלמותו או ברובו, וכן על צורת הצלקת. הוסברו לי שיטות הטיפול המקובלות והאפשריות להסרת הנגע, וכן הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחת משיטות טיפול אלה, הבדיקות והתהליכים הקשורים בהן, והתאמתן לנגע הספציפי. כמו כן הוסבר לי יתרונה של השיטה שנבחרה להסרת הנגע על פני החלופות האפשריות.
בנוסף, ידוע לי כי הרפואה הינה מדע ביולוגי ואינה מדע מדויק, ויתכן ויופיעו תופעות לוואי או תסמינים אשר אינם מוכרים עד כה ואשר לא תוארו עד כה בספרות הרפואית הנובעים מהטיפול העיקרי.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לבצוע הטיפול העיקרי.
הנני מצהיר/ה כי טופס זה ניתן לי לקריאה ולחתימה זמן מספיק טרם ביצוע הפעולה, וכי קראתי הבנתי ושקלתי היטב את הכתוב בו טרם חתימתי מרצון. חתימתי מהווה אישור מתוך בחירה אישית ופניה שלי לרופא הנ"ל.
ידוע לי כי כתב הסכמה זה מצוי באתר האינטרנט של ד"ר פרידמן www.dr-acky.com
וניתן לעין בו בכל עת.
קראתי בעיון והבנתי את תוכנו של מסמך זה. ניתנה לי האפשרות לקחת את כתב ההסכמה לביתי ולהתייעץ עם כל גורם שאבחר לרבות עו"ד. החלטתי ע"פ רצוני החופשי לבצע את הפעולה היום לאחר שקראתי, העמקתי והבנתי את תוכנו של כתב הסכמה זה.
תאריך: __________ חתימת המטופל: _______________________
במידה והטיפול הינו פרטי:
הוסבר לי כי הטיפול שניתן לי הינו פרטי לחלוטין והינו כרוך בתשלום. הנני מתחייב להסדיר את התשלום לפני או מיד לאחר הטיפול. ידוע לי כי התשלום הינו עבור כל טיפול בנפרד.
הבנתי כי איני זכאי לקבל החזר כלשהו מקופת החולים בגין טיפול זה.
ידוע לי כי גם החזרים מחברות הביטוח הפרטיות הינם כפופים לפוליסת הביטוח של כל אדם והרופא ו/או מי מטעמו אינו אחראי ו/או צד לענין זה ו/או גורם משפיע בנושא זה.
שם המטופל: _________________ תאריך: ___________חתימה: _________________
| האם הינך סובל/ת מאחד או יותר מהדברים המופיעים לעיל: |
| קוצב לב, משאבת לב או כל שתל אלקטרוני / מתכתימחלת לב אחרת כלשהיזיהום בקטריאלי או וירלי או פטרייתי, מקומי או כלליהריון והנקההפרעה במערכת החיסון או טיפול המדכא את מערכת החיסון מכל סוג שהואמקבל/ת טיפול תרופתי אנטיביוטימקבל/ת טיפול נוגד קרישהמקבל/ת טיפול סטרואידים מערכתימקבל/ת טיפול טיפול מדכא מערכת חיסון מכל סוג שהואמקבל/ת טיפול טיפול אחרמקבל/ת טיפול כימותרפי / רדיותרפי (אם הסתיים מתי?_______)היסטוריה של הקרנות לקרקפתהיסטוריה של כוויות / הצטלקויות באיזור הטיפולהיסטוריה של מחלות עור כרוניות (כגון: פסוריאזיס, ויטיליגו, אטופיק דרמטיטיס או כל מחלת עור אחרת)אלרגיות יודעות ובפרט לניקל וטיטניוםנטייה ידועה להצטלקות קלואידיתכל בעיה רפואית אחרת שלא נשאלת והינך יודע/ת עליה כעת או בעבר _________________________ |
שם המטופל: ____________________ תאריך: _________חתימה: _________________
במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש:
שם האופטרופוס (קירבה)______________
חתימת האפוטרופוס________________
