טופס הסכמה לטיפול בידית ClearSkin מסוג Er.Glass 1540nm לטיפול באקנה פעיל וצלקות אקנה
אני הח"מ____________ תאריך לידה: __________ ת.ז:___________ מבקש/ת מד"ר אכי פרידמן ו/או מי מטעמו לטפל בי בטיפול _______________ באזור ______________
אודות הטיפול
ClearSkin הינה טכנולוגיית לייזר חדשנית לטיפול באקנה פעיל וצלקות אקנה. בידית ClearSkin מנגנון ואקום וקירור המאפשרים טיפול בכל סוגי העור. טיפול בידית ה- ClearSkin מתאים למטופלים/ות שאינם יכולים/ות או אינם מעונינים לעבור טיפול קונבנציונלי בתרופות כגון ראקוטן או אנטיביוטיקה. הטיפול ב ClearSkin מיועד לנערות, נערים, נשים וגברים.
תאום ציפיות
טיפול בלייזרClearSkin מתבצע על ידי סדרת טיפולים.
התוצאות הקליניות של הטיפול עשויות להשתנות בין אדם לאדם בהתאם לתכונות פיזיולוגיות , גיל, מין ומצב העור .
בנוסף, מסיבות אלו לא ניתן לחזות במדויק את מספר הטיפולים הנדרשים להשגת תוצאה אופטימאלית ולכן מספר הטיפולים הנדרשים שונה בין אדם לאדם. יש לציין, כי באחוז מסוים מהאנשים המתאימים לטיפול, לא תושגנה תוצאות משביעות רצון במהלך הטיפולים. זאת, ללא הסבר מדעי ברור. ככל הנראה המדובר בהבדלים פיזיולוגיים בין אדם לאדם.
מהלך הטיפול והליך ההחלמה:
במהלך הטיפול תיתכן תחושת אי נוחות מסוימת, תחושת חום או עקצוץ שיופיעו כתגובה לטיפול. כמו כן, תיתכן הופעת אדמומיות ( Erythema) ו/או גרד אשר יחלפו, בדרך כלל, בסמוך לסיום הטיפול.
במקרים חריגים, תהליך החלמת העור עשוי להימשך עד מספר ימים .
תופעות לוואי אפשריות ,כגון: שינויים במרקם העור, בגוון העור ובמקרים נדירים בפיגמנטציה של העור (היפו/היפר פיגמנטציה) תופעות אלו חולפות בדרך כלל.
לעיתים נדירות, תופיע באזור המטופל תגובת רגישות יתר, אדמומיות, נפיחות, כוויה שטחית, בצקת, תגובות אלרגיות והופעת פצעונים אשר יחלפו תוך מספר שעות או ימים עם ו/או בלי קבלת טיפול מתאים. במקרים של הופעת תגובת יתר יש לפנות לאבחון וטיפול רפואי.
הצהרת המטופל/ת
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הובאו לפני והוסברו לי כל הסיכונים, תופעות הלוואי והסיבוכים הכרוכים בטיפול כמפורט להלן. ידוע לי כי הטיפול יעשה ע"י ד"ר אכי פרידמן ו/או מי מטעמו באמצעות מטפלת מוסמכת ובעלת ניסיון.
הוסברה לי מהות הטיפול ואני מבינ/ה שהטיפול הינו אסתטי. הוסברה לי האפשרות, שמטרת הטיפול לא תושג במלואה או לא תושג כלל (במקרים נדירים).
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ביטאתי את בקשתי וציפיותיי לטיפול באקנה פעיל וצלקות אקנה וכי קיבלתי הסבר מפורט על תהליך הטיפול, השלכותיו והסיכונים הכרוכים בטיפול ותופעות הלוואי לרבות: אופי ואופן הטיפול, התוצאות המצופות ממנו לרבות ההיבטים המקצועיים וסייגים המהווים חלק בלתי נפרד מתאום הציפיות.
בנוסף, ידוע לי כי הרפואה הינה מדע ביולוגי ואינה מדע מדויק, ויתכן ויופיעו תופעות לוואי או תסמינים אשר אינם מוכרים עד כה ואשר לא תוארו עד כה בספרות הרפואית הנובעים מהטיפול העיקרי.
אני נותנ/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי על פי שיקול הדעת של המטפל/ת.
אני מאשר/ת את הסכמתי לפתיחת תיק מעקב טיפולים בו ירשמו ויתועדו נתוני האישיים ונתוני הטיפולים לרבות צילומים של אזור הטיפול, תגובות ותוצאות הטיפולים ומידע אישי (גיל, מין ואנמנזה רפואית, ככל שישנן).
חתימת המטופל/ת: __________________
אני מסכימ/ה בזאת לשימוש בפרטים המזהים של הטיפול על פי הרישומים בתיק הטיפולים, לרבות צילומים של לפני ואחרי, תוך שמירה על צנעת הפרט כיסוי אזורי העיניים ואזורים מוצנעים)
חתימת המטופל/ת: __________________
הצהרת בריאות
האם במהלך השנתיים האחרונות הנך נמצא/ת במעקב רפואי שגרתי? כן/לא, אם כן אנא פרט/י __________
האם הנך נוטל/ת תרופות דרך קבע או שנטלת תרופות מכל סוג שהוא בתקופה האחרונה? כן/לא, אם כן אנא פרט/י ___________
האם עברת אשפוז/ ניתוח מכל סוג שהוא במהלך השנתיים האחרונות? כן/לא, אם כן אנא פרט/י __________
האם קיימת אצלך רגישות כלשהי, לרבות אלרגיה לתרופות ו/או לחומרים מסוימים? כן/לא, אם כן אנא פרט/י ___________
האם בעבר או בהווה חלית במחלות או היו סימני המחלות המפורטות להלן או אחרות? סמנ/י ופרט/י
אסור לטפל
- סרטן על כל סוגיו ו/או שימוש בתרופות נגד סרטן כגון: Ducabaxine, Fluorouracil, Methotrexate וכדומה היריון (לרבות הפריה חוץ גופית IVF) עד מחזור סדיר או במהלך תקופת ההנקה
- עור שזוף כתוצאה מחשיפה לשמש או משיזוף מלאכותי בחודש האחרון היפו-פיגמנטציה (ויטיליגו)
- מחלת עור דלקתית (אקזמה, זיהום פעיל בהרפס סימפלקס ועוד…) באזור הטיפול
- היסטוריה של הצטלקות קלואידית
- נטילת איזוטרטינואין (רואקוטן) ו/או תרופות פוטוסנסטיביות – עד שישה חודשים לאחר תום הטיפול
- אפילפסיה
הוסברה לי חשיבותה של הקפדה על מילוי אחר ההוראות שניתנו ו/או יינתנו לי ע"י המטפל, בקשר לפרקי הזמן בין הטיפולים והמלצות לאחר הטיפול, בין היתר, כדלקמן:
- אין לשפשף או לגרד את האזור המטופל.
- אין להשתמש במים חמים, ג'קוזי או סאונה במשך 72 שעות לאחר הטיפול או לפי הנחיית המטפל.
- במשך 24 שעות לאחר הטיפול, אין להשתמש בכל תכשיר או חומר העלול לגרום לגירוי של העור .
- במשך 30 ימים לפני ואחרי הטיפול יש להימנע מחשיפה לשמש, משיזוף במיטת שיזוף ומשיזוף בהתזה.
- להקפיד על שימוש בתכשיר הגנה מהשמש עם מקדם הגנה בין 30 – 50 spf
- יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת 48 שעות לאחר הטיפול.
- על המטופל לדווח לצוות המטפל על כל תופעת לוואי ו/או רגישות- יתר שהופיעה לאחר הטיפול.
- במהלך הטיפול יש להרכיב משקפי מגן, וכי הסרתם מעל עיניי תעשה אך ורק בהוראת המטפל.
אני מאשר/ת שקראתי, הבנתי וחתמתי על טופס הצהרת בריאות המצ"ב ושהפרטים לעיל הינם נכונים על פי מיטב ידיעתי.
אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי ו/או שינוי בנטילת תרופות ו/או כל בעיה שתתעורר במהלך תקופת הטיפולים.
לפני חתימתי על מסמך זה הובהר לי כי הנני רשאי/ת לדחות הטיפול וכן את המשך ההליכים הרפואיים עד אשר איוועץ בכל גורם אחר, לרבות קבלת חוות דעת מרופא/ה נוסף/ת, והנני חותמ/ת על מסמך זה לאחר שמיציתי זכות זו ולחילופין לאחר שוויתרתי מרצוני על מיצויה.
הנני מצהיר/ה כי טופס זה ניתן לי לקריאה ולחתימה זמן מספיק טרם ביצוע הפעולה, וכי קראתי הבנתי ושקלתי היטב את הכתוב בו טרם חתימתי מרצון. חתימתי מהווה אישור מתוך בחירה אישית ופניה שלי לרופא הנ"ל.
ידוע לי כי כתב הסכמה זה מצוי באתר האינטרנט של ד"ר פרידמן www.dr-acky.com וניתן לעין בו בכל עת.
קראתי בעיון והבנתי את תוכנו של מסמך זה.
ניתנה לי האפשרות לקחת את כתב ההסכמה לביתי ולהתייעץ עם כל גורם שאבחר לרבות עו"ד. החלטתי ע"פ רצוני החופשי לבצע את הפעולה היום לאחר שקראתי, העמקתי והבנתי את תוכנו של כתב הסכמה זה.
הנני מתחייב/ת להסדיר את התשלום בעבור פעולה זו לני או מייד לאחר סיום הפעולה. ידוע לי ואני מאשר/ת כי התשלום הינו עבור כל טיפול בנפרד. מאשר/ת כי הוסבר כי לא ניתן לנבא את תוצאות הטיפול ובמידה ולא אהיה מרוצה לא אהיה זכאי להחזר כספי כלשהו עבור הטיפול שבוצע.
חתימת המטופל______________ תאריך: ____________
הוסבר לי כי הטיפול שניתן לי הינו פרטי לחלוטין.
הבנתי כי איני זכאי לקבל החזר כלשהו מקופת החולים בגין טיפול זה.
ידוע לי כי גם החזרים מחברות הביטוח הפרטיות הינם כפופים לפוליסת הביטוח של כל אדם והרופא ו/או מי מטעמו אינו אחראי ו/או צד לענין זה ו/או גורם משפיע בנושא זה.
שם המטופל:_______ תאריך: ___________ חתימה: _________________
שם האפוטרופוס __________ תאריך: __________ חתימה: _________________
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל/ת את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי היא/הוא חתמ/ה על ההסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבינ/ה את הסברי במלואם. שם הרופא: ד"ר אכי פרידמן חתימה__________
