טופס הסכמה לטיפול בטכנולוגיית ClearLift מסוג QS Pixel Laser 1064
אני הח"מ,_________________ תז:____________ מבקש/ת מד"ר אכי פרידמן ו/או מי מטעמו לטפל בי בטיפול ____ באזור ______
אודות הטיפול
טיפולים לנערות, נערים, נשים וגברים לשיפור מראה העור, שיפור צלקות, מיצוק העור וטשטוש קמטים וקמטוטים.
הטיפול בטכנולוגיית ה- ClearLift מתבצע ע"י פליטת אנרגיית לייזר חזקה בתצורת פיקסלים המייצרת חירורים מיקרוסקופיים וחימום תת עורי.
במהלך הטיפול ולאחריו תיתכן אי נוחות מסוימת, תחושת חום עקצוץ הכרוכים במהלך הטיפול.
תיתכן הופעת אדמומיות (Erythema) ו/או גרד אשר יחלפו, בדרך כלל, מיד לאחר הטיפול.
במקרים חריגים, תהליך החלמת העור עשוי להימשך עד מספר ימים.
הטיפול כרוך בסיכון בתופעות לוואי, כגון: שינויים במרקם ובפיגמנטציה של העור, תופעות אלו חולפות בדרך כלל.
לעיתים נדירות, תופיע באזור המטופל תגובת רגישות יתר, אדמומיות, נפיחות, כוויה שטחית, בצקת, תגובות אלרגיות והופעת פצעונים אשר יחלפו תוך מספר שעות/ימים עם ו/או בלי קבלת טיפול מתאים. במקרים של קבלת תגובת רגישות יתר יש לפנות לאבחון וטיפול רפואי.
תאום ציפיות
התוצאות הקליניות של הטיפול עשויות להשתנות מאדם לאדם ובין אזור אחד בגוף למשנהו, וכן לא ניתן לדעת בוודאות מה תהיה התוצאה הסופית אלא במידה משוערת בלבד.
מספר הטיפולים שידרשו והתוצאות הקליניות תלויות במין המטופל, גילו, מצב העור ובאזור הטיפול.
בנוסף, מסיבות אלו לא ניתן לחזות במדויק את מספר הטיפולים הנדרשים להשגת תוצאה אופטימאלית ולכן מספר הטיפולים הנדרשים שונה בין אדם לאדם.
הצהרת המטופל/ת
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הובאו לפני והוסברו לי כל הסיכונים, תופעות הלוואי והסיבוכים הכרוכים בטיפול כמפורט להלן. ידוע לי כי הטיפול יעשה ע"י ד"ר אכי פרידמן ו/או מי מטעמו שהינו/ה מטפל/ת מוסמכת ובעלת ניסיון.
הוסברה לי מהות הטיפול ואני מבינ/ה שהטיפול הינו אסתטי. הוסברה לי האפשרות, שמטרת הטיפול לא תושג במלואה או לא תושג כלל (במקרים נדירים).
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ביטאתי את בקשתי וציפיותיי לטיפול במיצוק והדגשת תווי פנים וכי קיבלתי הסבר מפורט על תהליך הטיפול, השלכותיו והסיכונים הכרוכים בטיפול ותופעות הלוואי לרבות: אופי ואופן הטיפול, התוצאות המצופות ממנו לרבות ההיבטים המקצועיים וסייגים המהווים חלק בלתי נפרד מתאום הציפיות.
בנוסף, ידוע לי כי הרפואה הינה מדע ביולוגי ואינה מדע מדויק, ויתכן ויופיעו תופעות לוואי או תסמינים אשר אינם מוכרים עד כה ואשר לא תוארו עד כה בספרות הרפואית הנובעים מהטיפול העיקרי.
אני נותנ/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי על פי שיקול הדעת של המטפל/ת.
אני מאשר/ת את הסכמתי לפתיחת תיק מעקב טיפולים בו ירשמו ויתועדו נתוני האישיים ונתוני הטיפולים לרבות צילומים של אזור הטיפול, תגובות ותוצאות הטיפולים ומידע אישי (גיל, מין ואנמנזה רפואית, ככל שישנן).
חתימת המטופל/ת: ____________
אני מסכימ/ה בזאת לשימוש בפרטים המזהים של הטיפול על פי הרישומים בתיק הטיפולים, לרבות צילומים של לפני ואחרי, וזאת תוך שמירה על צנעת הפרט (כיסוי אזורי העיניים ואזורים מוצנעים).
חתימת המטופל/ת: _______________
הצהרת בריאות
האם במהלך השנתיים האחרונות הנך נמצא במעקב רפואי שגרתי? כן/לא, אם כן אנא פרט/י _________
האם הנך נוטל/ת תרופות דרך קבע או שנטלת תרופות מכל סוג שהוא בתקופה האחרונה? כן/לא, אם כן אנא פרט/י _________________
האם עברת אשפוז/ ניתוח מכל סוג שהוא במהלך השנתיים האחרונות? כן/לא, אם כן אנא פרט/י _________
האם קיימת אצלך רגישות כלשהי, לרבות אלרגיה לתרופות ו/או לחומרים מסוימים? כן/לא, אם כן אנא פרט/י ______________
האם בעבר או בהווה חלית במחלות או היו סימני המחלות המפורטות להלן או אחרות? סמנ/י ופרט/י __________
במידה והינך סובל/ת מאחד מהדברים המפורטים להלן עליך ליידע לפני תחילת הטיפול את המטפל/ת ואת ד"ר אכי פרידמן מכיוון שאין זה מומלץ לבצע טיפול במקרה כזה:
| צלוליטיס (MRSA)פסוריאזיסLichen PlanusLichen Nitidus אי ספיקת כליותסרטןטרשת נפוצהוויטיליגומערכת חיסון מדוכתהיסטוריה של הצטלקות קלואידית שימוש בתרופות מסוימותמחלת כלי דם | סכרתטרומבוציטופניהמחלות כלי דם פריפרייםאנמיההפרעות דימום |
הוסברה לי חשיבות הקפדה על מילוי אחר ההוראות שניתנו ו/או יינתנו לי ע"י המטפל, בקשר לפרקי הזמן בין הטיפולים והמלצות לאחר הטיפול, בין היתר, כדלקמן:
- אין לשפשף או לגרד את האזור המטופל.
- אין להשתמש במים חמים, ג'קוזי או סאונה במשך 48 שעות לאחר הטיפול.
- במשך 24 שעות לאחר הטיפול אין להשתמש בכל תכשיר או חומר העלול לגרום לתגובה שלילית של העור.
- במשך 3 עד 5 ימים לאחר הטיפול יש להימנע מחשיפה לשמש, משיזוף במיטת שיזוף ומשיזוף בהתזה.
יש להקפיד להשתמש בתכשיר הגנה מהשמש עם מקדם הגנה מעל 30 - יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת 48 שעות לאחר הטיפול.
- מומלץ להשתמש בקרם לחות באזור הטיפול מספר ימים לאחר הטיפול.
- על המטופל לדווח לצוות המטפל על כל תופעת לוואי ו/או רגישות-יתר שהופיעה אצלו לאחר הטיפול
אני מאשר/ת שקראתי, הבנתי וחתמתי על טופס הצהרת בריאות המצ"ב ושהפרטים לעיל הינם נכונים על פי מיטב ידיעתי. אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי ו/או שינוי בנטילת תרופות ו/או כל בעיה שתתעורר במהלך תקופת הטיפולים.
לפני חתימתי על מסמך זה הובהר לי כי הנני רשאי/ת לדחות הטיפול וכן את המשך ההליכים הרפואיים עד אשר איוועץ בכל גורם אחר, לרבות קבלת חוות דעת מרופא/ה נוסף/ת, והנני חותמ/ת על מסמך זה לאחר שמיציתי זכות זו ולחילופין לאחר שוויתרתי מרצוני על מיצויה.
הנני מצהיר/ה כי טופס זה ניתן לי לקריאה ולחתימה זמן מספיק טרם ביצוע הפעולה, וכי קראתי הבנתי ושקלתי היטב את הכתוב בו טרם חתימתי מרצון. חתימתי מהווה אישור מתוך בחירה אישית ופניה שלי לרופא הנ"ל.
ידוע לי כי כתב הסכמה זה מצוי באתר האינטרנט של ד"ר פרידמן www.dr-acky.com וניתן לעין בו בכל עת.
קראתי בעיון והבנתי את תוכנו של מסמך זה.
ניתנה לי האפשרות לקחת את כתב ההסכמה לביתי ולהתייעץ עם כל גורם שאבחר לרבות עו"ד. החלטתי ע"פ רצוני החופשי לבצע את הפעולה היום לאחר שקראתי, העמקתי והבנתי את תוכנו של כתב הסכמה זה.
הנני מתחייב/ת להסדיר את התשלום בעבור פעולה זו לפני או מיד בסיום הטיפול. ידוע לי כי התשלום יעשה עבור כל טיפול בנפרד. הנני מאשר /ת כי הוסבר כי לא ניתן לנבא את תוצאות הטיפול ובמידה ולא אהיה מרוצה לא אהיה זכאי להחזר כספי כלשהו עבור הטיפול שבוצע.
חתימת המטופל______________ תאריך: ________
הוסבר לי כי הטיפול שניתן לי הינו פרטי לחלוטין והינו כרוך בתשלום.
הבנתי כי איני זכאי לקבל החזר כלשהו מקופת החולים בגין טיפול זה.
ידוע לי כי גם החזרים מחברות הביטוח הפרטיות הינם כפופים לפוליסת הביטוח של כל אדם והרופא ו/או מי מטעמו אינו אחראי ו/או צד לענין זה ו/או גורם משפיע בנושא זה.
שם המטופל:____________ תאריך: ____________ חתימה: _________________
שם האפוטרופוס __________ תאריך: __________ חתימה: ______
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל/ת את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי היא/הוא חתמ/ה על ההסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבינ/ה את הסברי במלואם.
שם הרופא: ד"ר אכי פרידמן חתימה____________
